這篇文章，想挑戰(zhàn)下自己，寫(xiě)一寫(xiě)與臨床處理相關(guān)的知識(shí)和自己的見(jiàn)解。我不是一名婦科醫(yī)生，所以只能從病理的角度來(lái)看待針對(duì)不同鱗狀上皮內(nèi)病變的細(xì)胞學(xué)報(bào)告術(shù)語(yǔ)，什么樣的處理建議才能幫助病人獲得最好經(jīng)濟(jì)效益比。
LSIL的細(xì)胞學(xué)診斷可以說(shuō)是最簡(jiǎn)單的，但是針對(duì)LSIL的臨床處理往往是最困難的。隨著HPV及多種輔助檢測(cè)技術(shù)的成熟與進(jìn)展，LSIL處理的管理方式也在不斷發(fā)展。了解這些變化要先弄清楚三個(gè)病理學(xué)方面的概念。
第一，細(xì)胞學(xué)的LSIL包括典型HPV感染引起的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變（挖空細(xì)胞）和傳統(tǒng)的輕度非典型增生或CIN1（非挖空細(xì)胞，以核增大為主要改變）。因此細(xì)胞學(xué)的LSIL相比于CIN1是一個(gè)擴(kuò)大化的概念，自然包涵了更多的非腫瘤病變，最常見(jiàn)的就是尖銳濕疣所引起的形態(tài)學(xué)異常。因此對(duì)于細(xì)胞學(xué)LSIL的處理是要如何排查出那部分有可能有更高病變的病人，對(duì)于組織學(xué)LSIL的處理則是如何鑒別HSIL。而一旦組織學(xué)確診為L(zhǎng)SIL，則推薦保守隨訪(fǎng)。
挖空細(xì)胞是LSIL的一種形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，在細(xì)胞學(xué)判讀中，這樣的細(xì)胞改變很有特點(diǎn)，也很醒目，是最不容易漏診的。對(duì)于初學(xué)者，需要注意的是知道如何與糖原溶解細(xì)胞區(qū)分開(kāi)來(lái)。
非挖空細(xì)胞型的LSIL，由于沒(méi)有核周空暈，在低倍鏡下不是特別醒目，但也屬于容易發(fā)現(xiàn)的目標(biāo)：細(xì)胞大個(gè)，核也是又大又黑。需要在工作中注意的是當(dāng)核增大特別顯著的時(shí)候，要和癌細(xì)胞相鑒別；當(dāng)胞漿不是那么豐富的時(shí)候，又需要和HSIL鑒別。
第二，無(wú)論是細(xì)胞學(xué)還是組織學(xué)的LSIL，都不再被定義為癌前病變，HPV與LSIL的關(guān)系被定義為是人類(lèi)乳頭瘤病毒的感染性改變，LSIL與宮頸癌的關(guān)系被定義為鱗狀上皮的前期病變。因此細(xì)胞學(xué)LSIL要做陰道鏡及活檢的主要目的不是為了確診到底是不是個(gè)低度，而是要發(fā)現(xiàn)那些潛在的高度病變。如何把有高度病變可能性的LSIL分流出來(lái)做進(jìn)一步的檢查，導(dǎo)致了LSIL臨床處理的管理方式不斷發(fā)展。
這個(gè)病例細(xì)胞學(xué)判讀是LSIL，活檢結(jié)果報(bào)告的是CIN2，并不能否認(rèn)細(xì)胞學(xué)的LSIL判讀就是錯(cuò)誤的。因?yàn)榧?xì)胞學(xué)定位于篩查，有時(shí)候細(xì)胞學(xué)LSIL與HSIL有形態(tài)學(xué)方面的交叉，細(xì)胞學(xué)報(bào)告結(jié)果達(dá)到篩查目的，不造成漏診就是正確的。由于取材，閱片醫(yī)生水平不高等因素，細(xì)胞學(xué)LSIL不能像組織學(xué)診斷了LSIL那樣采取隨訪(fǎng)的處理建議，文獻(xiàn)證實(shí)大約有12-17%的細(xì)胞學(xué)LSIL病例通過(guò)后續(xù)的檢查，可以發(fā)現(xiàn)HSIL甚至更高級(jí)別的病變。
第三，低危型和高危型HPV病毒，都有可能引起LSIL。已經(jīng)證實(shí)，細(xì)胞學(xué)報(bào)告LSIL的女性中有55%-89%高危型HPV檢測(cè)為陽(yáng)性。這個(gè)數(shù)據(jù)說(shuō)明了絕大部分的LSIL是由高危型HPV引起（所以不要想當(dāng)然的以為L(zhǎng)SIL由低危型HPV引起，HSIL則由高危型HPV引起），同時(shí)這個(gè)數(shù)據(jù)也告訴我們有一部分的LSIL，是低危型HPV病毒相關(guān)或者與HPV病毒無(wú)關(guān)。宮頸癌已經(jīng)被證實(shí)與高危型HPV密切相關(guān)，那么那些沒(méi)有病毒感染的，或者是由低危型HPV病毒感染引起的LSIL，其患有宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是極低的，這一部分人群就是可以分流出來(lái)只需要密切隨訪(fǎng)的患者。
細(xì)胞學(xué)見(jiàn)到典型挖空細(xì)胞，或者核增大滿(mǎn)足LSIL判讀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，細(xì)胞學(xué)報(bào)告直接發(fā)“LSIL”，不要再畫(huà)蛇添足勾選“HPV病毒感染”或者描述成“濕疣樣改變”。因?yàn)橥诳盏男纬捎锌赡苁堑臀Ｐ虷PV病毒，甚至檢測(cè)不到HPV病毒，細(xì)胞學(xué)如果報(bào)告HPV病毒感染，最終高危型HPV檢測(cè)又是陰性，反而會(huì)解釋半天甚至引起醫(yī)療糾紛。如果見(jiàn)到挖空細(xì)胞直接考慮濕疣病變，則是告訴臨床醫(yī)生這個(gè)病人就是低危型病毒感染引起的良性病變，是沒(méi)有患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的，也是一個(gè)誤導(dǎo)。
了解了以上三個(gè)基本概念后，來(lái)學(xué)習(xí)趙澄泉老師發(fā)表的：《cytopathology and More: The evolving management of LSIL in Pap tests》
“在2001年，最初的ASCCP和ACOG共識(shí)指南建議，無(wú)論HPV檢測(cè)結(jié)果如何，對(duì)所有非青春期的絕經(jīng)前判讀為L(zhǎng)SIL的婦女進(jìn)行陰道鏡檢查。這個(gè)共識(shí)指南的建議使得后續(xù)處理變得便利，因?yàn)長(zhǎng)SIL的反饋性高危型HPV檢測(cè)中的陽(yáng)性率還是占一個(gè)大比例。然而，隨后公布的ALTS（ASC-US與LSIL分流研究）中的數(shù)據(jù)證實(shí)，LSIL中有5%-16%的高危型HPV檢測(cè)為陰性。最近的數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明，細(xì)胞學(xué)LSIL高危型HPV陰性的患者，組織活檢是CIN2+的風(fēng)險(xiǎn)是3%，活檢是CIN3+的風(fēng)險(xiǎn)更是低至0.2%，比細(xì)胞學(xué)LSIL高危型HPV陽(yáng)性的患者要低很多，風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)接近單獨(dú)ASC-US的判讀”。
從文章中的數(shù)據(jù)可以看出來(lái),高危型HPV檢測(cè)是對(duì)于LSIL是否需要陰道鏡及活檢進(jìn)一步分流的有效手段。細(xì)胞學(xué)LSIL高危型HPV檢測(cè)陰性的女性，她們可以作為一個(gè)低級(jí)別的亞組而選擇推遲陰道鏡檢查。文章總結(jié)了以下幾種情況可以選用高危型HPV分流及HPV（—）隨后的處理方式：
1.25歲以下的年輕女性，因?yàn)槠鋵?duì)HPV病毒感染的高清除率和宮頸病變的高復(fù)原率，進(jìn)展成宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)很低。因此，年輕女性，無(wú)論是否懷孕，都應(yīng)回到最開(kāi)始的12個(gè)月細(xì)胞學(xué)篩查。
2.非青春期的孕婦首選是陰道鏡檢查，但是也可以接受推遲陰道鏡檢查，直至產(chǎn)后六周之后，原因是產(chǎn)后的對(duì)宮頸病變的高復(fù)原率以及進(jìn)展成宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)很低。
3.絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)LSIL，首選是高危型HPV檢測(cè)，或6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如果高危型HPV檢測(cè)陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)復(fù)查出現(xiàn)ASC-US以上的判讀，則再進(jìn)行陰道鏡檢查。
我一直思考的一個(gè)問(wèn)題是：挖空細(xì)胞的異型大小是否與HPV感染的型別有關(guān)系呢？如果有這方面大數(shù)據(jù)的支持，哪些LSIL需要選用HPV分流，會(huì)更加的精準(zhǔn)。否則LSIL已經(jīng)有著較高的HPV感染率，用HPV作為所有的LSIL分流，必然會(huì)導(dǎo)致大部分患者最終依然需要采用陰道鏡但是又“多此一舉”花了HPV檢測(cè)的錢(qián)。
同樣是挖空細(xì)胞，但即使是婦科醫(yī)生，也能感覺(jué)到這些挖空細(xì)胞彼此之間有著明顯的差異，他們和病毒之間到底有哪些關(guān)聯(lián)呢？以前HPV檢測(cè)大多在檢驗(yàn)科或者臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展，這方面的文獻(xiàn)報(bào)道很少?，F(xiàn)在越來(lái)越多的病理科開(kāi)展HPV檢測(cè)項(xiàng)目，既能發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞形態(tài)學(xué)之間的區(qū)別，也可以獲得樣本的HPV感染型別。那么不妨從多個(gè)方面來(lái)進(jìn)行研究：
研究方向一：HPV型別與挖空細(xì)胞核增大程度之間的關(guān)聯(lián)。
研究方向二：HPV型別與挖空細(xì)胞雙核或多核之間的關(guān)聯(lián)。
研究方向三：HPV型別與挖空細(xì)胞有無(wú)角化之間的關(guān)聯(lián)。
研究方向四：HPV型別與挖空細(xì)胞核周空暈幅度之間的關(guān)聯(lián)。
研究方向五：HPV型別與挖空細(xì)胞核周空暈圓整度之間的關(guān)聯(lián)。
LSIL就寫(xiě)這么多吧，HSIL的處理方式與形態(tài)學(xué)之間的關(guān)聯(lián)下篇再探討。一個(gè)好的細(xì)胞病理醫(yī)生，一定是個(gè)知識(shí)全面，善于與臨床溝通的病理醫(yī)生。一份細(xì)胞學(xué)報(bào)告，也一定是份既替病人著想，也替臨床醫(yī)生著想的報(bào)告。細(xì)胞學(xué)的處理建議，千萬(wàn)不要千篇一律，多一點(diǎn)病理與臨床之間的思考，會(huì)更好！
本文轉(zhuǎn)自彭振武老師微信公眾號(hào)，彭振武工作室 。